Cómo se maneja el error

Cada vez que me paro frente a nuestros amigos en los cursos que se organizan desde este espacio para combatir el temor al vuelo, les entrego con total sinceridad mis opiniones, conocimientos y creencias. Por otro lado también mi entusiasmo por esta apasionante actividad.

Cuando ocurre un accidente o una tragedia como la que hemos leído en estos días sobre un Boeing 737-800 en Vostok Rusia, siento que esas mismas caras me buscan pidiendo explicaciones sobre eventos que, yo siempre aseguro, son cada vez menos frecuentes. Pero los accidentes ocurren lamentablemente y, aunque en tasas cada vez más bajas, seguirán ocurriendo.

La gran ventaja de esta actividad es que siempre se colectan datos, informaciones, eventos, comportamientos que nos siguen orientado acerca de qué cambios hay que ir haciendo para seguir mejorando estas estadísticas. Si pudiéramos abstraernos de la desgracia que nos golpea ante un accidente podríamos sacar algunas conclusiones.

La aviación empezó a mejorar estadísticas en la medida en que pudo entender que el error existe. Esta actividad nació buscando el “error cero”, que como concepto es deseable, pero en la vida y en todas las actividades generadas por los seres humanos es básicamente una “Utopía”. Desde el momento en que asumimos que debemos convivir con el error, se generaron procedimientos destinados al “manejo del error” y se agregaron a este “combo” que es el manejo de las amenazas que preceden al error. Así nació el concepto TEM (Threat and Error Managment).

Si me preguntan qué es lo que ocurrió en Rusia voy a contestar que aún es muy temprano para dar los motivos que derivaron en el accidente. Son tantos los precursores sujetos a investigación que a estas alturas es prácticamente imposible sacar conclusiones sobre el evento en sí mismo. El periodismo “corta y pega” e imprime frases comunes como “error de piloto” “meteorología adversa”, motivos o acciones que son ingredientes necesarios en cada evento, pero no siempre ciertas. Hay otras opiniones “hollywoodescas” e imposibles de digerir para los que estamos en el medio tales como “lo habría impactado un rayo”, “cayó envuelto en una bola de fuego”, etc.

Lo cierto es que enfrentamos un accidente lamentable y muy probablemente evitable, que seguramente tiene alguna explicación. La misma vamos a poder tenerla dentro de un año más o menos, pero que por ahora nos deja ver algunos aspectos evidentes de esta combinación de eventos.

Dentro de “error del piloto” podemos ver a la luz de los hechos, que si la tripulación hubiera desistido de aterrizar en ese aeropuerto como previamente lo habían hecho mínimamente tres vuelos anteriores y se hubieran dirigido a la alternativa, hoy no estaríamos siendo testigos de este evento. Si el clima hubiera sido mejor, nada de esto hubiera ocurrido lo que tampoco hace que la meteorología sea la asesina. Es sólo un aspecto que seguramente ha sido evaluado en forma diferente por esa tripulación respecto de lo que hicieron los que decidieron ir a otro aeropuerto.

Seguramente para ellos la decisión que tomaron fue la mejor, aunque devino en un accidente fatal.

En definitiva, los aspectos precursores, tales como psicológicos, eventuales de la aeronave, meteorología, comunicaciones, y muchos otros, no están disponibles para realizar un análisis de accidente por lo que lamento no esclarecer en este artículo los motivos que ustedes seguramente estarán ansiosos por conocer. Sólo puedo asegurar con total convencimiento que de esta tragedia saldrán más elementos de juicio que irán a enriquecer el glosario de información con la que nos pondremos más atentos y más sabios para seguir en constante mejora de la estadística.

La misma refleja la relación entre despegues y accidentes que actualmente ronda el 0,11 por cada 10 millones de operaciones. Valor que ningún medio de transporte puede exponer como lo hace la aviación.

Cómo se maneja el error
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